B超在少血管型肝癌中的诊断价值

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摘要　目的：探讨血管型肝癌在超声显像中的特点。方法：对32例血管造影诊断为少血管型肝癌者进行超声检查。结果：超声的诊断率比血管造影的诊断率为高，病变位置多位于左叶，以等回声及回声减低型为多。结论：超声与血管造影检查两者互补可提高肝癌的诊断率。

　　随着肝动脉造影术在肝脏肿瘤诊断中的广泛应用，一种造影所见癌肿区域较周围肝组织供血少的少血管型肝癌逐渐被人们认识。由于这种少血管型肝癌血管造影所显示的病变区域内无典型肿瘤血管特征改变，较易漏诊及误诊。本文收集了32例血管造影为少血管型改变的病例，以探讨超声对此病的诊断价值。

1 资料和方法
　　病人32例，男性24例，女性8例。年龄最小者29岁，最大者72岁，平均41.2岁。病史最长者1年，最短者10 d。临床主要症状为上腹疼痛，其中4例以上腹包块为主要表现。32例中10例AFP<20 μg/L，22例AFP>400 μg/L。
　　32例中经综合临床表现、多种检查(DSA、US、CT、MR和化验检查)和/或手术病理检查符合肝癌诊断标准的原发性肝细胞癌（PHC）29例，胆管细胞癌2例。其中12例经手术病理证实，7例为高分化腺癌，5例为中分化腺癌；1例经穿刺活检病理证实；1例经手术及病理诊断为肝组织坏死出血及纤维包裹。
　　全部32例均采用Aloka SSD-620型超声仪进行探查，探头频率为3.5MHz。

2 结果
　　32例中血管造影显示病灶仅位于左叶者28例，左右叶均有病灶者4例，右叶病灶均为多血管型，左叶为少血管型改变。经造影确诊为肝癌者16例，误诊4例，发现病变却不能定性者12例。
　　超声检查显示病灶仅位于左叶者18例，左右叶均有病灶者6例，1例仅显示右叶病灶，左叶病灶未能显示，4例见病灶位于肝左叶外，3例未显示有明确的占位病变，其中1例仅显示左叶增大，1例伴有血吸虫性肝硬化，表现为弥漫性网状强回声图象及左叶增大，另1例表现为肝内回声不均匀及左叶增大。32例中伴有癌栓形成5例。病灶内部回声改变以回声减低为主者7例；以回声增强为主者5例；等回声型12例；混合回声型5例；伴有声晕者5例。

3 讨论
　　少血管型肝癌文献报道较少，李彦豪等[1]报道150例HCC中约占8%。其在血管造影中主要表现为肿瘤供血血管增粗，肿瘤血管呈弧形移位，牵张拉直，动脉侵蚀较少或无明显新生血管；少数于血管周边部出现少量新生血管，部分有门脉分支提早显影。肝实质显示肿瘤不染色或周边部少量染色[2]。由于少血管型肝癌缺乏肿瘤血管的特征性改变，常易漏诊及误诊。本组所有病例血管造影主要表现为少血管型，缺乏典型的肿瘤血管特征改变，故确诊率仅为50%，漏诊及误诊率高达12.5%，另37.5%的病例造影当时无法确定病变的性质。
　　超声对原发性肝癌的诊断率约为90%左右，其声像图改变主要分为五型，即（1）回声减低型；（2）回声增强型；（3）等回声型；（4）弥漫型；（5）混合型。以回声增高型所占比例最高59.2%，弥漫型次之占14.8%，回声减低型占13.1%，混合型占10.7%，等回声型占2.2%[3]。一般认为早期肝癌低回声型占多数，而中晚期肝癌回声增强型占多数，这种变化的病理学基础与肿瘤间质的多少有关，回声减低型的肿瘤仅含有癌细胞，而回声增强型的肿瘤则为复杂混合性改变，包括有出血、纤维组织和坏死组织[4]。有作者[5]发现这种少血管型肝癌可能是些分化较好的肿瘤或是肿瘤细胞脂肪变。本组32例中，B超发现28例病灶位于肝左叶，其中6例肝右叶同时有肿瘤病灶。癌肿的实质回声以等回声及回声减低型为多，占65.5%，无1例是早期肝癌，但经病理证实者均为中等分化程度以上。由于多数病例未行病理学检查，造成等回声型及回声减低型为多的原因是否与学者们的观点一致，很难确定。但是，结合血管造影的特点考虑，造成这种现象的原因除了与肿瘤的组织结构有关外，可能与肿瘤组织肝动脉供血较少也有一定的关系；尤其是血管造影发现肝右叶的子病灶为多血管型，超声见这些子病灶均为强回声型，更从侧面说明肝动脉供血的多少与肿瘤的超声回声间有关。
　　回声减低型肝癌容易误诊为肝脓肿，而等回声型病灶常易漏诊。本组32例中超声确诊23例，仅占71.9%，比文献报道[6]的确诊率要低，但比血管造影的确诊率要高。4例超声未能明确病变是否来自肝内；3例未发现肝内有明确占位病灶，但均有肝左叶增大；1例肝癌误诊为肝脓肿；1例手术病理证实为肝组织出血坏死纤维包裹误诊为肝癌。造成这种现象的原因，可能与病变多位于肝左叶，而左叶病灶易受胃肠气体干扰而显示不佳，左叶病变向肝外生长者不易与肝脏周围脏器病变区别有关；与肿瘤内部回声以等回声及低回声为多这种特殊性有一定关系。与血管造影相比，超声对这种少血管型肝癌的诊断率要高，并且对肝右叶的转移子灶及门脉癌栓的检出率亦较高。两者在临床上结合运用，诊断率有明显的提高，本组资料显示两者同时误诊仅2例。
　　从本组资料分析，我们认为少血管型肝癌在超声显像方面有以下几个特点：（1）病灶位于肝左叶较多；（2）超声声像图以等回声及回声减低型为多；（3）肝左叶病灶部分呈外生型；（4）检出率较多血管型者低，误诊率及漏诊率较高。为了提高超声对此类型肝癌的诊断率，对肝左叶增大者需仔细，多切面观察，辨清有无低回声或等回声病灶，尤其是界线不清者；声晕和癌栓的检出有助于肿瘤病灶的发现；对与肝左叶关系密切的病变可采用变换体位，饮水等多种方法加以观察以明确病变位置；对血管造影及超声检查均不能确诊者，可采用超声引导下细针穿刺病理学检查帮助确诊，本组有1例是经此法而确诊。结合临床症状及化验检查是提高少血管型肝癌的检出率必不可少的。此类型肝癌多位于肝左叶，而肝左叶病变的手术切除率高，提高术前的诊断率十分必要。

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